5月(yuè)17日-18日，“2017中國基層醫療創新實踐論壇”在成都召開，邀請了(le)行業各界人(rén)士共同參與，并進行主旨演講與圓桌討(tǎo)論等活動。本文根據金欣所做(zuò)的(de)主題演講《國家指南(nán)智能慢(màn)病管理(lǐ)助推家庭醫生簽約服務》速記整理(lǐ)，供業内人(rén)士參考。

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金欣講到：

各位好，我很高(gāo)興有機會能和(hé)大(dà)家分(fēn)享我們在基層醫療的(de)實踐。

愛(ài)億生健康管理(lǐ)成立于2014年2月(yuè)，核心技術研發10年，專注于智能醫療領域，将指南(nán)進行轉化(huà)醫學研究形成臨床輔助工具，提供國家指南(nán)智能慢(màn)病管理(lǐ)系統。

我們提供的(de)是國家指南(nán)智能慢(màn)病管理(lǐ)系統助推家庭醫生簽約服務。主攻中國醫改的(de)三個(gè)關鍵詞，家醫簽約，分(fēn)級診療，三醫聯動。我們知道去年健康中國的(de)中長(cháng)期發展規劃發正式布，以及在3月(yuè)份，有一個(gè)非常重要的(de)基層信息化(huà)方面的(de)裏程碑，國家衛計委等部門牽頭發布了(le)第一個(gè)基層的(de)信息化(huà)建設的(de)标杆指南(nán)，就是《互聯網+社區(qū)健康管理(lǐ)标準化(huà)建設指南(nán)》，我們也(yě)非常榮幸成爲這(zhè)個(gè)課題組的(de)成員(yuán)之一。

醫療信息化(huà)HIT的(de)發展曆程，先是數字醫療，比如HIS、LIS等，然後發展到互聯網醫療，像挂号和(hé)遠(yuǎn)程醫療，現在進入到智能醫療時(shí)代。要把醫生的(de)思維，把醫生所需要臨床解決的(de)問題用(yòng)信息化(huà)來(lái)做(zuò)支撐，所以我們把國家指南(nán)進行了(le)轉化(huà)醫學的(de)研究，形成了(le)臨床工具，提供國家的(de)慢(màn)病智能管理(lǐ)系統。

GDS服務，相當于一個(gè)指南(nán)機器人(rén)醫生，他(tā)熟讀了(le)指南(nán)，會綜合慢(màn)病分(fēn)析，形成臨床治療和(hé)連續管理(lǐ)方案，爲醫生提供了(le)助手。我們解決了(le)醫患險三方面痛點，打造一個(gè)慢(màn)病醫療生态的(de)智能醫學引擎，這(zhè)個(gè)引擎我覺得(de)特别貼合論壇的(de)主題之一，就是賦能，我們提供了(le)醫學引擎，恰恰是賦能基層醫療機構。

這(zhè)個(gè)是GDS系統所依據的(de)13部國家指南(nán)。

GDS包括五個(gè)部分(fēn)，第一個(gè)部分(fēn)是個(gè)體管理(lǐ)，第二個(gè)部分(fēn)是群體管理(lǐ)，當一個(gè)醫生面對(duì)一個(gè)患者是個(gè)體管理(lǐ)，但是面對(duì)一千個(gè)簽約病人(rén)群體的(de)時(shí)候就是群體管理(lǐ)。

慢(màn)病管理(lǐ)一定是一個(gè)醫生團隊的(de)服務，怎麽跟健康管理(lǐ)師合作，怎麽跟專科醫生進行協同，我們提供了(le)協同管理(lǐ)。

此外很重要，患者的(de)教育，培養患者的(de)依從性，我們有一個(gè)患者指導的(de)部分(fēn)。同時(shí)還(hái)爲我們的(de)院長(cháng)，我們的(de)政府，以及醫保提供了(le)相應的(de)管理(lǐ)和(hé)運營監管的(de)專業支撐。

這(zhè)個(gè)是我們這(zhè)個(gè)産品的(de)内部結構，給大(dà)家看一下(xià)，它就相當于一個(gè)慢(màn)病管理(lǐ)的(de)“最強大(dà)腦(nǎo)”。中間是我們的(de)GDS引擎，然後指南(nán)知識庫；然後還(hái)有臨床數據庫進行大(dà)數據挖掘，形成了(le)三個(gè)産品系列，醫助手、雲護士和(hé)智保雲，支持各種終端類型，包括醫生工作站的(de)PC，包括我們跟平台系統的(de)對(duì)接應用(yòng)開發接口API，以及我們的(de)移動終端APP和(hé)微信等。

接下(xià)來(lái)這(zhè)個(gè)給大(dà)家看一下(xià)我們的(de)GDS是怎麽在基層幫助家庭醫生實現有效的(de)、有質量的(de)簽約服務，這(zhè)裏面是我們家庭醫生服務關鍵環節。

這(zhè)裏面有三個(gè)紅色的(de)圈大(dà)家看一下(xià)，最左邊這(zhè)個(gè)圈是智能醫療信息化(huà)必不可(kě)少的(de)一部分(fēn)，也(yě)就是說把我們的(de)慢(màn)病進行量化(huà)，也(yě)就是紅黃(huáng)藍灰。在很多(duō)地方社區(qū)醫生在使用(yòng)我們的(de)時(shí)候，不叫GDS，就叫紅黃(huáng)藍，紅就是紅色，紅色的(de)臨床問題，是必須立即解決的(de)，黃(huáng)色問題是需要密切關注，藍色是需要盡快(kuài)解決的(de)。

另外右下(xià)角簽約服務包，我們也(yě)有很多(duō)同業在做(zuò)簽約平台，簽約平台除了(le)身份證的(de)掃描之外，重要的(de)是怎麽樣形成一個(gè)信息化(huà)支撐的(de)可(kě)操作、可(kě)監管的(de)服務包。

慢(màn)病管理(lǐ)系統的(de)應用(yòng)

這(zhè)是一個(gè)典型社區(qū)應用(yòng)的(de)場(chǎng)景，怎麽做(zuò)醫生助手，怎麽幫助護士，怎麽做(zuò)患者評估，和(hé)指導患者居家自我慢(màn)病管理(lǐ)。

這(zhè)是第一個(gè)，醫助手。其實我們在社區(qū)做(zuò)基層醫療很熟悉這(zhè)個(gè)界面，它就是通(tōng)用(yòng)的(de)HIS診療界面，但是在右邊，這(zhè)一條是由GDS在後台自動生成的(de)個(gè)體化(huà)、精細化(huà)指南(nán)慢(màn)病管理(lǐ)信息，大(dà)家可(kě)以看到，這(zhè)些信息都是在患者就診時(shí)，醫保卡一刷的(de)瞬間呈現給醫生的(de)。

最上面列出臨床重點問題，紅色問題是什(shén)麽，黃(huáng)色問題是什(shén)麽，下(xià)面三角形圖形化(huà)顯示，包括左邊的(de)高(gāo)血壓分(fēn)級分(fēn)層，右邊的(de)最新血脂異常指南(nán)ASCVD風險分(fēn)層，同時(shí)給出依據指南(nán)的(de)治療原則。

根據指南(nán)，同時(shí)在最下(xià)面列出了(le)這(zhè)個(gè)患者他(tā)的(de)個(gè)體化(huà)的(de)治療目标，我們知道高(gāo)血壓治療目标并不是90/140，或者80/120，而是根據病人(rén)的(de)病情，每個(gè)人(rén)都有不同的(de)治療目标。

醫生5分(fēn)鐘(zhōng)的(de)診療過程當中，他(tā)能把最重要的(de)病情抓住，同時(shí)跟患者的(de)溝通(tōng)非常形象化(huà)地通(tōng)過這(zhè)個(gè)圖表來(lái)實現。左邊的(de)是ASCVD風險，就像照(zhào)相機拍(pāi)下(xià)的(de)一張照(zhào)片，記錄下(xià)患者當下(xià)的(de)血壓血脂的(de)風險分(fēn)層，右邊的(de)是ICVD改良風險評估，展現的(de)是患者未來(lái)5年、10年和(hé)終生的(de)心腦(nǎo)血管病事件風險。

紅色的(de)曲線可(kě)以知道這(zhè)個(gè)病人(rén)發生心腦(nǎo)血管的(de)10年發生事件的(de)風險是30％，5年是20％不到，規範管理(lǐ)之後，他(tā)的(de)風險就變成綠(lǜ)色的(de)曲線，心腦(nǎo)血管病事件風險降低75-85%，這(zhè)也(yě)是國際慢(màn)病管理(lǐ)循證醫學研究的(de)結果。

這(zhè)些圖形化(huà)的(de)東西，對(duì)醫患之間的(de)溝通(tōng)非常有幫助。病人(rén)他(tā)來(lái)随訪，會打出這(zhè)樣一份報告，醫生和(hé)護士跟患者一起溝通(tōng)一下(xià)他(tā)整個(gè)慢(màn)病的(de)情況。

這(zhè)些都是我們在北(běi)京方莊社區(qū)服務中心支持家庭醫生簽約服務的(de)真是場(chǎng)景。我們在武侯區(qū)跟醫生交流的(de)時(shí)候，他(tā)們也(yě)覺得(de)非常有幫助，可(kě)以提升簽約服務的(de)效率，抓住關鍵問題、提高(gāo)指南(nán)遵循度，也(yě)可(kě)以提升服務質量。就像動脈網基層醫療白皮書(shū)提的(de)兩個(gè)提升關鍵詞，一個(gè)是能力提升，一個(gè)是效率的(de)提升。

對(duì)于我們社區(qū)的(de)院長(cháng)或者是醫保社保，衛計委他(tā)們關心的(de)是整體的(de)情況，或者是團隊的(de)達标率怎麽樣，指南(nán)遵從度怎麽樣。GDS可(kě)以提供智能化(huà)的(de)管理(lǐ)運營支撐。

目前GDS的(de)應用(yòng)情況是，已經有100家醫療機構（在應用(yòng)），GDS數據庫有超過70萬慢(màn)病患者。第一個(gè)就是北(běi)京方莊社區(qū)衛生服務中心，叫做(zuò)中國社區(qū)的(de)樣闆間，這(zhè)個(gè)是國家衛計委法制司司長(cháng)說的(de)一句話(huà)。在方莊，GDS在社區(qū)，在家裏，在醫院都有應用(yòng)。

第二個(gè)是深圳羅湖醫療集團，包括一個(gè)三級醫院，四個(gè)二級醫院，48個(gè)社區(qū)健康服務中心，覆蓋羅湖區(qū)120多(duō)萬人(rén)口，羅湖醫院孫院長(cháng)有句話(huà)，叫做(zuò)羅湖醫院病人(rén)越少越賺錢！因爲他(tā)們做(zuò)到醫保按簽約人(rén)頭預付費。我們就支持羅湖的(de)健康管理(lǐ)，療效導向的(de)慢(màn)病預防和(hé)管理(lǐ)。

第三個(gè)是一個(gè)城(chéng)市醫療生态，從社區(qū)，到一個(gè)區(qū)域，再到一個(gè)城(chéng)市，這(zhè)是我們與戰略合作方一道，實現的(de)HMO和(hé)PBM三醫聯動模式。在醫療機構與患者之間實現HMO的(de)慢(màn)病管理(lǐ)模式，結合智保雲支撐的(de)城(chéng)市中心藥房(fáng)PBM，通(tōng)過我們的(de)醫保，醫藥，醫療三醫聯動，實現一個(gè)真正的(de)醫療生态，形成可(kě)支付、可(kě)持續的(de)慢(màn)病醫療生态。此外還(hái)有互聯網的(de)醫聯體的(de)模式，同樣也(yě)是線上線下(xià)打通(tōng)并形成閉環的(de)模式。

所以，GDS不單是基層信息化(huà)智能系統，而是賦能基層醫療的(de)醫學發動機，助力家庭醫生簽約服務落地，全面提升基層醫療服務能力和(hé)工作效率，這(zhè)也(yě)是國家衛計委基層司提出的(de)2017年基層信息化(huà)的(de)重點目标，是我們全力以赴努力的(de)發展方向。愛(ài)億生健康，關愛(ài)億萬民衆一生健康，謝謝。