5月(yuè)17日，動脈網“2017中國基層醫療創新實踐論壇”在成都隆重召開。北(běi)京市豐台區(qū)方莊社區(qū)衛生服務中心副主任劉新穎女(nǚ)士受邀，以《互聯網+社區(qū)衛生健康管理(lǐ)标準化(huà)探索與實踐》爲主題，發表了(le)精彩演講。以下(xià)爲演講的(de)精彩内容：

“互聯網+社區(qū)衛生健康管理(lǐ)”是将互聯網技術應用(yòng)在社區(qū)衛生服務機構的(de)基本醫療和(hé)基本公共衛生服務中，在提高(gāo)社區(qū)衛生服務工作效率的(de)同時(shí)提升社區(qū)居民對(duì)健康管理(lǐ)的(de)獲得(de)感。方莊社區(qū)衛生服務中心在實際工作中将移動互聯網的(de)創新成果與社區(qū)醫療和(hé)健康管理(lǐ)領域深度融合，并在标準化(huà)方面進行了(le)一系列的(de)探索與實踐。

社區(qū)衛生服務的(de)互聯網應用(yòng)需求有幾個(gè)方面：

一是社區(qū)醫療機構承擔了(le)大(dà)量的(de)基本醫療和(hé)國家基本公共衛生服務，工作任務繁重，而目前基層醫療機構的(de)人(rén)力資源配備是不足的(de)：在現有績效工資水(shuǐ)平下(xià)這(zhè)個(gè)崗位對(duì)于優秀人(rén)才缺乏職業吸引力，很多(duō)機構有編制也(yě)不能及時(shí)招到醫務人(rén)員(yuán)。而社區(qū)衛生服務的(de)工作模式很繁瑣，有大(dà)量的(de)重複性勞動，這(zhè)些問題都導緻了(le)基層服務效率不高(gāo)。

另一面，我國地域遼闊，每個(gè)地區(qū)基層醫療機構發展水(shuǐ)平存在較大(dà)差異，不同醫務人(rén)員(yuán)之間的(de)服務能力和(hé)水(shuǐ)平也(yě)具備一定的(de)差異，這(zhè)就導緻了(le)服務的(de)規範性不足。

再來(lái)，社區(qū)衛生服務日常工作中對(duì)患者進行持續性的(de)健康管理(lǐ)，這(zhè)個(gè)過程中能夠積累下(xià)來(lái)大(dà)量的(de)健康管理(lǐ)數據。但對(duì)患者而言，他(tā)們并不知道社區(qū)中心積累了(le)什(shén)麽數據，不了(le)解基層醫務人(rén)員(yuán)對(duì)自己做(zuò)了(le)哪些健康管理(lǐ)工作，更不能充分(fēn)利用(yòng)這(zhè)些數據。如果應用(yòng)互聯網手段，把這(zhè)些數據延伸到居民的(de)家庭，爲居民個(gè)人(rén)所利用(yòng)，那麽将産生極大(dà)的(de)健康管理(lǐ)價值。

最後一點就是信息共享。院内各服務系統首先要實現資源共享，但目前很多(duō)基層衛生機構，院内服務系統都沒有打通(tōng)，在醫聯體内部也(yě)很少實現信息的(de)共享。基于這(zhè)樣的(de)背景方莊社區(qū)衛生中心也(yě)做(zuò)了(le)一些實踐和(hé)探索。以方莊爲例，這(zhè)裏總人(rén)口有11萬，但社區(qū)工作人(rén)員(yuán)隻有142人(rén)。僅去年社區(qū)門診量就高(gāo)達43萬人(rén)次，收入1.376億元，已簽約居民3.26萬人(rén)，重點人(rén)群簽約率65%。

2013年，方莊構建了(le)全科醫學規範化(huà)診療流程，給簽約患者進行精細化(huà)管理(lǐ)。首先打通(tōng)院内的(de)各個(gè)系統，再通(tōng)過雲平台的(de)形式把中心數據和(hé)醫聯體内醫院聯通(tōng)。最後，再通(tōng)過互聯網手段把院内數據輸送到居民家裏，用(yòng)戶可(kě)通(tōng)過APP、互聯網了(le)解健康管理(lǐ)的(de)全部信息。如此一來(lái)就基于互聯網構建了(le)一個(gè)高(gāo)效的(de)家庭醫生簽約服務體系，家庭醫生通(tōng)過這(zhè)些手段就可(kě)以幫助居民進行個(gè)性化(huà)的(de)健康評估和(hé)指導。

基于方莊在互聯網應用(yòng)于社區(qū)衛生服務工作中的(de)探索和(hé)實踐，2016年7月(yuè)，國家衛計委委托中心開展互聯網+社區(qū)健康管理(lǐ)标準化(huà)試點研究，根據研究撰寫出《互聯網+社區(qū)衛生健康管理(lǐ)服務标準化(huà)建設指南(nán)》，以期爲更多(duō)的(de)社區(qū)衛生服務中心在工作中應用(yòng)互聯網手段提高(gāo)參考。

本建設指南(nán)僅制定了(le)社區(qū)衛生服務機構利用(yòng)互聯網技術開展健康管理(lǐ)工作中的(de)總體業務架構，包括終端APP、健康門診網站、雙向轉診系統、智能化(huà)慢(màn)病管理(lǐ)四個(gè)應用(yòng)，定義了(le)實施過程中的(de)功能規範和(hé)技術規範。同時(shí)還(hái)包含了(le)數據規範和(hé)信息安全兩個(gè)體系。

從需求角度分(fēn)析，社區(qū)衛生服務機構首要是要提高(gāo)服務效率、提高(gāo)醫生給患者提供服務的(de)同質化(huà)水(shuǐ)平，在這(zhè)方面人(rén)工智能将是非常好的(de)解決方案，因此我們将慢(màn)性病管理(lǐ)相關指南(nán)和(hé)專家共識都嵌入到了(le)系統裏。

這(zhè)樣在做(zuò)慢(màn)病管理(lǐ)時(shí)可(kě)以直接完成數據加載，在指南(nán)輔助下(xià)進行個(gè)性化(huà)的(de)評估和(hé)指導。

在使用(yòng)這(zhè)個(gè)應用(yòng)之前 ，這(zhè)些信息都是需要醫生手寫。而現在當加載完成後，醫生建議(yì)、評估和(hé)生活方式指導這(zhè)些信息可(kě)以自動生成，醫生隻需要再次審核就可(kě)以了(le)。同時(shí)指南(nán)是實時(shí)分(fēn)析患者信息，還(hái)可(kě)以起到對(duì)患者健康狀況預警提醒的(de)作用(yòng)。

粗算(suàn)一下(xià)，利用(yòng)慢(màn)病管理(lǐ)這(zhè)個(gè)應用(yòng)，僅慢(màn)病管理(lǐ)這(zhè)一項工作，每管理(lǐ)10000名患者就能夠節約社區(qū)醫務人(rén)員(yuán)人(rén)力成本4.57人(rén)，按人(rén)力成本15萬/年計算(suàn)（含公積金、保險等），大(dà)約能節約的(de)成本是68.6萬元人(rén)民币。

根據這(zhè)部分(fēn)功能我們梳理(lǐ)了(le)智能化(huà)慢(màn)病管理(lǐ)應用(yòng)具體的(de)功能規範，由慢(màn)病數據加載、群體患者管理(lǐ)、個(gè)體患者慢(màn)病分(fēn)析與指導、統計分(fēn)析四個(gè)方面構成。

第二部分(fēn)爲了(le)讓患者健康管理(lǐ)信息真正爲自己所用(yòng)，便于患者參與到自身健康管理(lǐ)過程中來(lái)，運用(yòng)互聯網手段将院内健康管理(lǐ)信息延伸到院外。

在移動終端應用(yòng)上，居民可(kě)以實時(shí)查詢自己在社區(qū)衛生服務機構接受健康管理(lǐ)的(de)所有情況，維護和(hé)上傳個(gè)人(rén)生活方式變化(huà)、外院檢查結果以及家庭自測數據，還(hái)可(kě)以與簽約醫生互動。

醫生可(kě)通(tōng)過手機标記維護患者健康信息标簽，根據标簽定向發送健康教育通(tōng)知和(hé)維護個(gè)人(rén)出診時(shí)間。每個(gè)醫生通(tōng)過APP都隻能查看到自己病人(rén)的(de)檔案，這(zhè)樣一來(lái)可(kě)以對(duì)患者隐私進行保護。另一種途徑是通(tōng)過健康門戶網站查詢獲得(de)相關健康管理(lǐ)信息。本次指南(nán)中也(yě)對(duì)這(zhè)兩部分(fēn)功能規範進行了(le)詳細的(de)概況和(hé)描述。

2015年方莊社區(qū)服務中心又與天壇醫院建立了(le)雙向轉診的(de)雲平台，在平台上就能實現了(le)全科醫生與專科醫生之間基于信息共享的(de)雙向轉診，社區(qū)患者也(yě)真正得(de)到了(le)針對(duì)自身健康問題的(de)連續性健康管理(lǐ)。本指南(nán)建議(yì)雙向轉診應用(yòng)功能規範應包含以下(xià)方面：轉診定點機構管理(lǐ)、轉診申請、轉診管理(lǐ)、自動回轉、随訪功能。

在标準化(huà)項目實施的(de)過程中，向方莊社區(qū)衛生服務中心向衛生行政管理(lǐ)部門、社區(qū)衛生服務管理(lǐ)者、産業界、企業代表反複征詢意見，标準化(huà)建設指南(nán)進行了(le)21稿的(de)修改，于2017年4月(yuè)正式在《中華全科醫師》雜(zá)志上進行了(le)全文刊發。

互聯網+社區(qū)衛生健康管理(lǐ)标準化(huà)試點的(de)建設，使方莊社區(qū)衛生服務中心工作獲得(de)了(le)顯著提高(gāo)。從醫務人(rén)員(yuán)層面來(lái)講，無論是公共衛生服務效率，還(hái)是健康管理(lǐ)的(de)科學性，都得(de)到了(le)全面的(de)提升。

對(duì)患者來(lái)講，通(tōng)過互聯網和(hé)移動應用(yòng)等途徑，能夠便捷的(de)了(le)解自身健康狀況、知曉并參與自身健康管理(lǐ)，得(de)到全科和(hé)專科的(de)協同服務，提升了(le)社區(qū)衛生服務獲得(de)感。

對(duì)機構來(lái)講，技術和(hé)功能兩個(gè)層面的(de)梳理(lǐ)，使得(de)社區(qū)衛生服務中心服務流程更加标準化(huà)和(hé)規範化(huà)，能夠吸引和(hé)培養大(dà)量複合型人(rén)才。同時(shí)随著(zhe)醫務人(rén)員(yuán)和(hé)患者溝通(tōng)形式的(de)豐富，能夠更好的(de)提升社區(qū)健康管理(lǐ)水(shuǐ)平。